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产后心肌病;急诊科的不典型表现

穆罕默德·瑙曼·库雷希

沙特利雅得费萨尔国王专科医院和研究中心急诊医学研究主任和顾问

电子邮件:bhuvaneswari.bibleraaj@uhsm.nhs.uk

Dalal Talat Alhaffar

沙特利雅得11533 Al Zahrawi街Al Takhassousi Alfaisal大学医学实习生

DOI: 10.15761 / TEC.1000220

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摘要

我们提出一个18岁的初产妇,谁提出了突然发作的呼吸短促,发烧和咳嗽。由于先兆子痫,她接受了剖腹产手术,产后6天。她被诊断为心力衰竭,继发于产后心肌病,尽管肺炎是她到达急诊科时的第一个工作诊断。该患者一年前因霍奇金淋巴瘤接受化疗后病情缓解,无其他已知合并症。

的情况

一名18岁的女性患者在过去几天因严重呼吸短促,咳嗽和发烧而就诊于急诊科。她在第一次怀孕后6天,由于先兆子痫通过剖宫产分娩。她患有霍奇金淋巴瘤,一年前接受了化疗。

她的呼吸频率(RR)为35/分钟,氧饱和度(O2) 62%(室内空气),心率(HR) 135/分钟,血压(BP) 200/100毫米汞柱,体温(体温)37.3摄氏度。听诊伴支气管呼吸双侧脆裂。患者在就诊当天也注意到大腿部位出现皮疹。全身检查无其他发现。

由于没有改善,她开始通过非呼吸袋吸氧,随后进行高流量吸氧和BiPAP。她最初接受了医院获得性肺炎(HAP)的抗生素和液体治疗。后来她的胸部x光片和床边超声心动图(ECHO)证实产后心肌病(PPCM)。患者入住冠心病监护室(CCU), 21天后出院,病情稳定。

介绍

2010年欧洲心脏病学会(European Society of Cardiology)将PPCM定义为一种特发性心肌病,在妊娠末期或分娩后5个月内发展为心力衰竭(HF),没有其他可识别的HF原因,左心室射血分数(LVEF)小于45%[1]。

在一些患者中,如果与特征性临床特征相关,45-50%的LVEF可能是诊断性的。某些观察性研究也表明,妊娠期出现HF较早的患者也可能是PPCM谱的一部分[2]。

PPCM在世界范围内都有发生,在美国的发病率约为1:4000。目前还没有中东和许多其他国家的发病率数据。已知的危险因素包括先前存在的心血管疾病、先兆子痫、多胎妊娠和母亲年龄增加。不同国家的发病率不同[3,4]。

这种疾病的病因尚不完全清楚。它被认为是多因素的,内分泌因子(催乳素)、细胞因子(肿瘤坏死因子、白细胞介素-6)、自身免疫反应和遗传易感性在最终共同通路中发挥着不可或缺的作用,从而导致血管生成失衡[5-7]。

案件进展

我们的病人在急诊科突然出现呼吸短促。鉴于她最近出院,最初诊断为呼吸道感染。她到达时呼吸急促,空气中的氧饱和度为62%。通过面罩给她吸氧,并开了第一剂静脉抗生素。送脓毒症检查,包括血液、尿培养、病毒复合体(包括Covid-19)。还要求进行便携式胸部x光检查。的心电图(图1)显示窦性心动过速,无急性改变迹象。血液检查显示白细胞增多,N端脑钠肽升高。静脉血气显示严重缺氧,无酸中毒。胸部x光片(图2)显示肺水肿和提示肺炎的“浸润”。床边超声心动图显示左心室射血分数(LVEF)约为20-25%。

图1所示。心电图显示窦性心动过速,无急性改变迹象。

图2。胸部x线显示肺水肿和“浸润”,提示肺炎。

医院的课程

病人在冠状动脉护理病房的心脏病科住院。她接受了肺水肿线治疗,并因怀疑肺炎(明显的白细胞增多,放射检查结果)接受了全疗程的广谱抗生素治疗。患者到达急诊科时血压为200/100 mmHg。在急诊科和住院期间,她需要静脉注射抗高血压药物来稳定血压。在接下来的两周内,患者的临床状况显示出持续改善的趋势。住院期间,心脏磁共振成像(MRI)排除心肌炎,LVEF为47%(随附视频)。在产科小组对她的定期评估中,没有发现与她的表现有关的其他妇科问题。患者住院共21天,经心力衰竭治疗出院。两个月后的随访显示患者的临床状况持续改善,LVEF没有进一步恶化。妇科小组建议她继续避孕,直到她的心脏状况进一步稳定。

PPCM的诊断

诊断主要是临床表现,最常见的表现是呼吸困难。大多数女性在产后出现,但一小部分可能在怀孕的最后几周出现。后一组患者可能有心肌病病史。其他症状包括咳嗽、咯血、依赖性水肿和直咳[8-10]。

心电图通常用于判断缺血事件。大多数心电图表现为窦性心动过速。

床边超声心动图对于检查LVEF和筛查任何其他以前未被发现的结构异常非常有用[11]。

血液学研究如Pro-BNP可以升高。肌钙蛋白检测有助于排除心肌损伤。

胸片上肺水肿的表现可以“确定”诊断。由于辐射暴露的风险,在准备演讲时应谨慎使用。

磁共振成像、冠状动脉插管和心内膜活检只能在特定的病例中使用。病毒和细菌培养的诊断价值有限[12,13]。

讨论

与PPCM的发生有关的危险因素包括:多胎、产妇年龄过高、某些种族、高血压疾病和多胎[1-3]。

妊娠期高血压疾病(HDP)与PPCM的相关性增加。1978年至2012年间在丹麦进行的一项大型队列研究显示,HDP患者PPCM的风险显著增加。重度先兆子痫是谱系中其他疾病中相对风险最高的[8]。

另一项系统综述认为先兆子痫是全球PPCM发展的重要危险因素。其原因被认为是由于两种情况下共同发生的抗血管病理生理[9]。

一些研究表明,非裔美国人非西班牙裔的PPCM发病率较高,而东亚人、欧洲人和西班牙裔的发病率较低。发病率最高的是尼日利亚北部的一个部落,达到1%[5-7,10]。

PPCM的诊断很容易被遗漏,因为临床表现非常模糊,可能模仿正常妊娠症状和肺炎,正如我们报告的病例。因此,PPCM需要一个高的怀疑指数。应该是排除性诊断。

PPCM的管理与任何其他心力衰竭的管理相似。氧合,利尿,硝酸盐和肌力药物(如果患者有低输出状态的证据)。溴隐亭,抗高血压药,地高辛和心脏再同步化治疗(CRT)是个体化的,根据每个病人年代的情况。

需要注意的是,PPCM的管理应该在多学科团队的帮助下进行,包括产科、心脏病学、免疫学和病理学[5,11,12,15]。

PPCM的预后取决于表现、心室损伤程度和危险因素。LVEF越低,长期预后越差[13,14]。其他导致不良结果的因素包括NYHA功能等级、非洲种族、多胎和年龄(>35岁)。据报道,PPCM两年时的死亡率约为10%。死亡原因通常是室性心律失常、泵衰竭、猝死或血栓栓塞事件[15,16]。

先兆子痫是本例患者发生PPCM的主要危险因素。我们的病人接受了霍奇金淋巴瘤的化疗,并在就诊时处于缓解期。霍奇金淋巴瘤(HL)与PPCM直接相关的证据尚未报道。在阿姆斯特丹进行的一项关于化疗对HL患者长期心脏毒性作用的研究发现,心肌病是治疗后的并发症之一。风险因治疗方式和持续时间而异。然而,研究人群不包括孕妇[17]。HL易感性与PPCM的直接相关性尚未确定。

参考文献

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编辑信息

主编

Guo-Gang兴
快动大学

文章类型

病例报告文章

出版的历史

收稿日期:2022年1月22日
录用日期:2022年2月28日
发布日期:2022年3月3日

版权

©2022 Qureshi MN。这是一篇根据知识共享署名许可协议发布的开放获取文章,该协议允许在任何媒体上不受限制地使用、分发和复制,前提是要注明原作者和来源。

引用

Qureshi MN, Alhaffar DT(2022)产后心肌病;急诊科的不典型表现。创伤急诊护理7:DOI: 10.15761/TEC.1000220

相应的作者

穆罕默德·瑙曼·库雷希博士

沙特利雅得费萨尔国王专科医院和研究中心急诊医学研究主任和顾问

电子邮件:bhuvaneswari.bibleraaj@uhsm.nhs.uk

图1所示。心电图显示窦性心动过速,无急性改变迹象。

图2。胸部x线显示肺水肿和“浸润”,提示肺炎。